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医療機関名・会社名

例:ヤマトメディカル株式会社

医療機関名・会社名
(フリガナ)

例:ヤマトメディカルカブシキガイシャ

ご担当者様名姓   名 
ご担当者様名(フリガナ)セイ   メイ 
業種・主たる診療科目
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※薬局開設許可証、(又は、医薬品販売許可証)等のコピーをお送りください。
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例:淡路町1-3-2紀陽オリエントビル606

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例:0312345678(ハイフンは省略してご記入ください)

※すでにお取引のあるお客様は、ご登録されているお電話番号を入力してください。
※はじめてのお客様は医療機関許可証番号申請時におけるお電話番号で入力してください。携帯番号でのご登録はできません。

FAX番号 -  -  ※半角数字

例:0312345678(ハイフンは省略してご記入ください)

※「注文確認書」、「FAX価格情報の配信(希望者のみ)」等に使用します。
※FAXをお持ちでない方は、数字(半角)で、「0000000000」と入力してください。
なお、注文確認書はお届けできなくなりますのであらかじめご了承ください。

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例:0312345678(ハイフンは省略してご記入ください)

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